(wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Dane adresata:  

.........................................................

ul. .........................................................  

00-000 ......................................................

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Ja/My(*) ....................................................................................................................  

niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży / dostawy / montażu(*) następującego produktu:  

..............................................................................................................................  

Data zawarcia umowy: .........................................................  

Numer umowy / faktury: .....................................................  

Imię i nazwisko konsumenta: ................................................  

Adres konsumenta: ..............................................................  

Telefon kontaktowy: ............................................................  

E-mail: ...............................................................................  

Podpis konsumenta (tylko jeżeli formularz przesyłany jest w wersji papierowej):

..............................................................  

Data: ........................................

(*) niepotrzebne skreślić